納得できるケアと透明な料金体系を目指して
治療・ケア行為ごとに加算される現在の報酬体系の見直しについて、東京都江東区を中心に医療・介護サービスを提供する医療法人財団「寿康会」理事長で全日本病院協会副理事長を務める猪口雄二さん、東京都三鷹市を拠点に指名制や独立型ヘルパー、私費の生活支援サービスなど独自の訪問介護サービスを展開しているNPO法人「グレースケア機構」代表の柳本文貴さん、医療経済・経営学を専攻する多摩大学大学院医療・介護ソリューション研究所教授の真野俊樹さんをお招きし、出来高払いを中心とする現在の報酬制度のメリットやデメリット、報酬制度の複雑化が現場に与えている影響、今後の方向性などを議論しました。
第62回 東京財団フォーラム
― 医療・介護制度改革を考える連続フォーラム ＜第2回＞
【日時】 2013年6月14日（金）18：00-20：00
【会場】 日本財団ビル2階 会議室（港区赤坂1-2-2）
【テーマ】 「納得できるケアと透明な料金体系を目指して」
【スピーカー】
- 猪口雄二 （全日本病院協会副理事長、医療法人財団寿康会理事長）
- 柳本文貴 （NPO法人グレースケア機構代表）
- 真野俊樹 （多摩大学大学院医療・介護ソリューション研究所教授）
【モデレーター】
三原 岳 （東京財団研究員兼政策プロデューサー）
資料
・猪口氏のプレゼン資料は こちら からご覧になれます。
・柳本氏のプレゼン資料は こちら からご覧になれます。
・真野氏のプレゼン資料は こちら からご覧になれます。
・事務局のプレゼン資料は こちら からご覧になれます。
議事要旨
（１）猪口氏のプレゼン
▽医療保険制度と同様、50年ぐらいの歴史がある。基本的に2年に1回、中央医療社会保険協議会（中医協）で議論されて変わっていく。
▽全日本病院協会としては、診療報酬改定に際して、「こういうところを変えて下さい」とお願いに行くのですが、直接の担当となる厚生労働省保険局医療課の職員は課長以下、2年に1回全員入れ替わる。このため、「6年前に十分議論したじゃないか」といった課題が全て受け継がれていない。
▽しかも、最近は2年ごとの改定で政治情勢や政権与党が変わってしまうと、診療報酬をどう変えて行くかという方向まで変わってしまう。
▽基本的な体系は整理されていない。50年前の雑誌記事にも「日本の診療報酬は実態を表していない」という記事が出ている。現在も全く同じ問題を抱えている。つぎはぎで、複雑怪奇。
▽診療報酬の本は5センチぐらいの厚さになっており、役所言葉で細かく書かれている。その中には「この医療行為は何点」と書かれており、人員配置や施設基準を定めた本も倍ぐらいの分厚さ。これとは別に、課長通知、省令で同じぐらいの分厚さがある。
▽病院の医事課職員は（担当分野を）知っているけど、これらに書かれていることを全て熟知している人なんていない。何かあると、「点数が何点」「施設体系は…」「人員配置は…」などのルールが別々に書かれており、全て調べないといけない。
▽もしルールを医療機関がチョット見落としていると、社会保険庁から時々、調べが入って「ここはダメじゃないか」と言われて、何年か遡って報酬を返還させられる状況が（全国各地で）年中起きている。
▽2006年改定では医療を根本的に変えた。3．16％と過去最高のマイナス改定だったし、2005年に中医協が解体された。（日本歯科医師連盟が絡んだ汚職事件など）色々な事件が起きた。それまで支払い側（＝1号側）に中心となる人がいて、2号（＝医療機関）も医師会が中心だったが、これを解体した。
▽2006年改定では、患者7人に対して看護職員1人の配置を義務付ける基準が設けられ、看護職員を手厚く配置すると高い報酬を受けられるようになった。さらに、夜勤平均が72時間だった所に2交代で16時間働く規制が導入され、月4回の夜勤しかできなくなり、看護師不足と看護師争奪戦が全国で起きた。こうした中で、（余力のある）東京大学は全国に看護師を集めて回った。
▽さらに、長期入院を減らす観点で、療養病床の転換も進められた。それまで医療療養病床は一律点数だったが、重い人を診れば高い点数を付ける制度を入れた。この結果、軽い人を入れとくと、それだけで赤字になる構造。つまり、軽い人を診ている病院は医療療養病床から介護療養病床に患者をシフトし、できるだけ医療から介護に切り離そうとする改革だった。
▽しかし、今度は介護保険制度を担当する厚生労働省老健局が「そんなことをするんだったら介護療養病床は6年後に潰す」と決めた。当時、私の目の前で医政局の補佐が入って、保険局と老健局の課長補佐がケンカしているのを見て、「この国はどうなっているのか？」と思った。
▽結局、療養病床は2011年度に廃止されず、期限が6年延期された。療養病床がどうなるのかについては、今後の流れを見て行く必要がある。
▽診療報酬は「基本診療料」「特定入院料」の2本立て。基本診療料は外来と入院に分かれており、外来は初診と再診料と思っても良い。
▽一方、入院は一般病床入院基本料、療養病床入院基本料、特定機能病院入院基本料など40種類ぐらいに分かれている。一般国民から見ると、何が違うのか分からない。しかも、40種類それぞれに「回復期リハビリテーション入院料」「特殊疾患入院料」などのオプションや加算措置が付いており、それぞれに人員配置、施設基準が付いている。
▽入院基本料について、「何を基に値付けされているのか？」と聞くと、当局は「分かりません。昔から（の継続）」と答える。しかも最近は包括化を言われているので、一般入院基本料にエビデンスがなくなった。看護師の数だけで決まってしまう。細かく複雑怪奇なんだけど、エビデンスがない。
▽最近は急性期疾患別の一日定額制のDPC（診断群分類別包括制度）が広まっており、（2003年度に創設された後に）半分の急性期病床はDPCを採用している。膨大なデータを集めて、「この疾患には一般的にはこういう医療が提供されるので、この疾患が入院すると初日は何点、その次は何点」などと決められている。疾患ごとに細かく決められており、トータルで2000か2500種類になる。
▽病院によっては救急や医療の質で格付けされている。DPC制度では全てやったことを提出する。DPCデータをいじくると、どの病院がいつ、どういう医療行為をやったか分かる。（役所は）「それをいじって精緻化していく」と言っているが、エビデンスのない（出来高の）加算を基本して積み重ねているので、元に戻るとおかしいのではないか。
▽療養病床は介護保険制度の創設後、医療と介護に分けられた。その後、医療療養は2006年度改定に際して、ADL（日常生活動作）区分を入れて、（症状・医療処置などで3つに区分する「医療区分」と掛け合わせた）マトリックスにして点数を区分した。
▽療養病床は元々、昔の老人病院。出来高払いで抗生物質を使ったことが問題となり、医師を中心に「老人医療を考える会」が発足した。ここで「高齢者の治療は薬の数を少なくし、検査を最低限にした方が高齢者は生き生きする」というデータが出た。それが基になり、療養病床は出来高払いを止めた。
▽しかし、年数が経つと（一部の）医療機関側は「それだったら軽い人ばっかり入れると儲かる」と思うようになり、軽い人ばっかり入れる療養病床が増えた。しかし、今は「療養病床が医療を提供されているか調べましょう」ということになっている。10年サイクルぐらいで考え方が変わってくる。
▽2006年改定前は療養病床で「急性期で患者を受けてくれ」と言っても、気管切開や胃ろう、感染症を繰り返している患者については、「ダメです」と断られていた。しかし、医療を提供する病院には点数を付けると、「どうぞ来てください」と、約半年で変わった。
▽今、同じことが起きそうなのが在宅医療。在宅医療は今、政策で誘導しているので、良い点数を付けている。この結果、歩いて診療所に行ける人でも、「先生が来てくれるなら…」と言って在宅で診る。さらに、有料老人ホームにまとまって診るようなことも起きており、在宅専門で医師を抱えている所は経営が良い。
▽課題は亡くなる直前のターミナルケアと、患者に対するインフォームドコンセント。元気だった人が脳梗塞、心筋梗塞になったら、最善の医療を尽くして良くするのは分かる。しかし、要介護で寝たきりになった施設入居者が再び病気になった場合、何処まで医療を提供するか。どれが正しいか答えはないので、国民的な議論が必要。
▽ターミナルケアの関係では、2008年度の後期高齢者医療制度の導入に際して、仕組み（＝終末期における診療方針について話し合うと加算される「後期高齢者終末期相談支援料」）ができたが、当時の野党が「老人医療を切り捨てるのか。医療費を削減するのか」と国会で批判して半年で廃案になった。ターミナルケアがキチンと議論する機会が失われた。厚生労働省が中心となって国民的な議論をやって欲しいと思っているが、逃げ越しになっている。
▽厚生労働省の「地域包括ケア」は介護中心。「身近な医療を提供するのは誰なのか？」「要介護の人が病気になった時、全人的に医療をどう提供するか？」といった点を議論していかなければならない。
▽全日本病院協会は中小規模の民間病院の団体。「地域に密着しよう」「在宅や施設から悪くなった人を受け入れて、高度な医療を提供できないかもしれないけど患者に向き合って全人的な医療を提供しよう」「高度な医療機関は入院期間が短くなっており、ドンドンと病院から出してくるので、それを受け入れて地域につなごうという。地域一般病棟の考え方。医療機能分化は現在、国の審議会で様々な形で議論されているので、半年ぐらい沸騰すると思っている。
▽現在の診療報酬、介護報酬は複雑怪奇。しかも、規制・規則で脅しながらやっている。しかし、利用者と患者と医療職・介護職の信頼関係、「信任」関係が基本にあり、それに対して報酬を支払うかを変えて行かないと、（報酬上の）数字のマジックをやっていくのには限界がある。
（２）柳本氏のプレゼン
▽診療報酬が適当で決まっているのは意外だった。しかも、50年間の蓄積があって絶望的になる。介護保険も全く同じ印象。既に複雑怪奇になり、「怪奇保険」になりつつある。患者・利用者の言い値でサービスの内容や報酬を決めて行くのも一つの手かもしれない。
▽介護保険の適用になるサービスと、適用から外れるサービスが存在する。例えば、入院、葬式に参列、お仕事の手伝い、旅行、ペットの世話、ホテルでショートステイ、ゴルフ、通院付き添い、銀座買い物、50代けが人の手伝い、足浴介助、大掃除、銀行手続き、読書の介助、施設からの外出、お見舞いに行く、まち歩き、レストランで外食、庭掃除、服薬の介助、夜間泊まり、カラオケ、感激、薬の受け取り、コンサート、ガーデニング、お稽古、日用品の買い物、ヘルパー指名、家族の家事。これで介護保険の対象になるサービスは？
▽答えは通院付き添い、足浴介助、服薬介助、日用品買い物、薬の受け取りの5つ。日常的に必要なサービスのうち、保険が適用されるのは5つだけ。しかし、グレースケアでは生活のニーズに沿って、自費サービスで対応している。
▽グレースケアでは「プレミアム・ケアサービス」として、介護保険や障害者総合支援法の枠外で、ニーズを叶える上質なサービスを提供しているほか、「ご相談サービス」として年齢や障害、病気をハンディにせず、健やかに暮らす手伝いや同居・遠距離介護の方法、施設や病院の選択手配、セカンドオピニオン、ケアマネジメント、成年後見などを提供している。さらに、「コンサルティング」業務として、事業所や施設向けに業務のマネジメントをサポート、人材採用・研修、雇用管理、コンプライアンス指導、小規模ホームなどの立ち上げ支援などを展開している。
▽介護報酬制度の課題としては、第1に複雑化による見えないコストの増大。事務担当部門がコストとして大きくなっている。「効率化」を名目に加算減算措置が増えた結果、間接部門が肥大している。さらに、「アリバイ加算」と言えるような実態のない加算、「給付の適正化」という名目で生活援助の抑制。利用者と事業者の対立を煽って行政は関与せず、自主規制させる。実際は報酬が限られているので、利用者はやって欲しい、事業者はやりたくないという狭間の中で、現場に厳しい判断を押し付けられている。
▽2012年度改定では、訪問介護の身体介護に「20分未満」の時間区分が創設された。さらに、生活援助については、30分以上60分未満で229単位、60分以上で291単位だった単価を「20分以上45分未満」で190単位、「45分以上」で235単位に引き下げられた。
▽一方、サービス提供責任者と訪問リハビリ職が同行してケアプラン（介護サービス計画）を作成した場合、100単位を上乗せする「生活機能向上連携加算」が創設された。自立支援とリハビリ強化が名目。しかし、都内で取っている事業者を聞いたことがない。言わば、アリバイ的に加算を創設している「アリバイ加算」。
▽その分、現場は勤務体制や給与の変更、利用者への説明と同意、解釈通知やQ&A、実地指導を行う行政の負担と、これらを読み込む負担、勤怠・実績管理、請求システムの更新、ケアプランの変更、契約書・書類書式類の変更、担当者会議の招集開催などの事務が増えている。制度が変わる度、ヘルパーの勤怠管理、給与管理を変える負担。利用者に同意を取らないといけない。ケアプランに基づいて、訪問時間やサービス内容を決めるので、報酬体系が変わるごとにヘルパーの動き方、訪問時間数を変えて行かなきゃならない。利用者の反発も大きいので、説明する負担も大きい。国の基準やQ&A、報酬ルールを読み込んだり、役所に問い合わせたりするのも負担。利用者の介護に時間を費やしたいのに、（内部管理や調整に）時間を取られる。
▽第2に、医療と介護の連携を阻む「専門化」。それぞれの立場から「自分達が担い手」と言われており、本人を主に見て行くかイニシアティブ争いがあるような気がする。機能が分化しており、専門職同士の主導権争いに「生活」が翻弄されている。さらに、「地域の病院化」と言っている人もいるが、ヘルパーとしてはトンでもない。地域や自宅が病院・施設と化して、重装備の機器を持ち込む地域包括ケアが進んでいる。
▽医療と介護の連携を阻んでいる一例として、単価の違いを指摘できる。
▽訪問介護の身体介護20分未満は170単位、30分未満は254単位、60分未満は402単位、90分未満は584単位だが、訪問看護は20分未満で285単位から316単位に、30分未満で425から472単位に、60分未満で830単位、90分未満で1138単位。訪問診療は1回830単位、月4600（2回訪問＋24時間コール）単位で、介護保険の「居宅療養管理指導」の1回分290単位を加えると、検査や注射でドンドン上乗せになるが、計1回3420単位になる。時間は5分、15分でも同じ。訪問看護の単位数は妥当だが、ヘルパーが余りに安過ぎる。ヘルパーと訪問看護師の仕事に差は余りない。医療についても在宅分野に政策誘導した結果だが、その水準は合理的ではない。利用者が求めているサービス内容と違うのではないか。
▽第3に、高齢者・障害者サービスの壁。障害者は64歳まで障害者総合支援法の対象になるが、65歳以上は介護保険サービスを使うことになる一方、65歳未満でも（末期がん、筋萎縮性側索硬化症など）16種類の特定疾病患者の場合、介護保険の適用を受ける。年齢や病気で区分することに合理性があるのか。介護保険は65歳以上に限定しているので、保険料負担の方が受益よりも大きくなっているが、合理的な区分ではない。提供サービスの内容にも自治体格差が存在する。
▽「外出」と言うと、すぐにデイサービス（通所介護）となりがちだが、そうじゃない。グレースケアでは「自費によるケアサービスの試み」として、長時間・泊まり、認知症ケア、医療的ケア、娯楽ケア（旅行、観劇、外食）、通院・入院付添いを実施。改正介護保険法で認められた医療ケアとして、痰の吸引も提供している。さらに、「指名制・独立型ヘルパー」として、利用者がヘルパーの技能・経験・キャラクターなどを選べる仕組み。さらに、制度の対象ではないが、地域での支え合いと言うと、医者やヘルパーじゃなくても良い。地域包括ケアの非専門的な担い手として、ＮＰＯ・住民団体・近所付き合いなどを重視している。
▽介護業界全体で見ると、介護職員の離職率は全産業平均を上回っており、景気が悪くなると人手に不足する状況。報酬が抑えられているので、給与が低くなっている。需給関係で言うと、報酬関係がフェアじゃない。
▽財団法人介護労働安定センターの調査によると、訪問介護職員の離職率は正社員で17．5％、会議職員全体で診ても15．4％。一方、少子高齢化で労働力人口の減少が予想される中、介護業界を担う必要職員数は増加が予想されており、厚生労働省の試算によると、117万人から212～255万人に増える。
▽「納得できる体系」と言うと、納得する水準は人それぞれ。重装備の医療を受けたい人、いざと言う時に対応して貰える安心感。病院はどんな人でも拒まない、介護は手に負えないとか、精神疾患にがあると外に出す時がある。病院は頑張るので、セーフティーネットになる。
▽グレースケアは報酬に乗らないケアを提供。制度の場合、内容や報酬が頭打ち。身体介護は自宅で食事、入浴、排せつなどに限られており、生活援助も洗濯や調理、買い物だけ。このため、グレースケアでは認知症の個別ケアや通院の付き添い、手続代行、冠婚葬祭、旅行、家族のいる方への生活援助、外食、飲酒、大掃除、観劇、見守り、散歩・まち歩き、ペットのケア、お稽古ごと、長時間ケア、緊急対応、パソコン、通訳、秘書、看取り、泊まり、医療的ケア、家族のケア、療養支援、趣味、行楽などを自費で支援している。
▽さらに、指名制・独立型ヘルパーとして、ヘルパーの顔写真や強味、特技、趣味などを公開している。例えば、中国語のできるヘルパーとか、バスガイド、僧侶で最期まで御付き合いするヘルパー。ヘルパーと言うと、仕事のない人が行く仕事というイメージ。失業率が下がると急に人がいなくなる、一番最後に選ばれる仕事。1時間3000円。2割増しにして3600円。指名料は600円。ヘルパーの時給1800円の所を2割増しにしてインセンティブにしている。家事援助は250円、身体介護は400円なので、透明な料金体系のヒントになる。
▽グレースケアの調査「上質なケア人材を伸ばす指名制ヘルパー事業報告書」（2011年3月）では、ヘルパーが提供したいのにできなかった経験の有無に対し、「ある」という回答が116人、「ない」は30人にとどまった。その内容を問う設問（複数回答可）では「外出・散歩」「趣味や娯楽」「家族のケア」「医療的ケア」が多く、できなかった理由では「制度上の制約」「事業所の方針」「時間が足りなかった」などの答えが多かった。こうした状況や課題を少しでも解決できるのが自費サービス。
▽地域包括ケアの非専門的な担い手を作るため、地元の三鷹市やＮＰＯ法人などが集まって「みんなの広場」を運営している。1階がカフェ、2階がサロンで、近所の高齢者が集まりやすい環境を整備している。退職者、子育てのグループなど色んな担い手がいる。顔と顔の見える関係を作って行く。隣近所でやって行く部分は大きい。８割以上は介護保険を使わず、ボチボチ暮らしている。
▽厚生労働省の試算によると、1中学校区（人口1万1千人）当たりのサービス別予算を見ると、以下の通りになる。縦割りで見えにくいが、住民の力を使いつつ、もう少し医療以外の分野に予算を振り向けることが必要ではないか。
介護 ：予算6億522万円、要介護認定者（394人）1人当たり154万円
障害者：8139万円、給付対象者（47人）1人当たり173万円
児童 ：1億1922万円、保育所利用者（196人）1人当たり61万円
医療 ：29億4759万円、住民1人25万円
（３）真野氏のプレゼン
▽報酬制度の在り方を考えると、前提としてマクロとミクロの両面で、理念と方向性の視点が必要。「充実した医療提供体制の確立には適切な財務体制（財源のみではなく評価も）が必要」という現実の視点も求められる。
▽理念と世界の方向性で言うと、「地域包括ケア」「グローバル化」「マネジメントの充実」が挙げられる。このうち、マネジメントに関しては、「どの組織が（ケアに）責任を持つか？」という観点が欠けており、医療・介護の課題ではないか。
▽一方、日本は税金と社会保険料をうまくミックスさせて来た。さらに、開業医の役割として、少なくとも今までは各科の専門性とかかりつけ医機能をうまくミックスさせてきた。ここに報酬制度をどう組み合わせるかという論点がある。
▽目指すべき方向性の論点としてマクロ面で見ると、世界的には税金型、社会保険型の2つのタイプがある。アメリカみたいに民間保険という例外があるが、世界的に見ると財源は税と社会保険の混合になりつつある。イギリスやスウェーデンのような税金中心の国でも保険料を取り入れている。フランスやドイツは単一保険者ではない構造的な違いがある。元々、税金でやっているイギリスはコントロールしている国の保険者は一つ。杞憂かもしれないが、イギリスや韓国みたいな単一保険者は国家統制の恐れが出て来るので、ドラスティックな改革をやりやすく、提供者から見ると痛みを伴う改革になるリスクがある。「信任」で医療・介護施設が経営されるのが良い。
▽社会保険料や税金のミックスは現在、単なる財源調整。理念、目的に合った形が必要。医療・介護に対する金銭的保障しては、高齢者の議論ばかりではなく勤労者や小児対策の充実も重要な議論ではないか。
▽税は普遍主義。社会保険は選別主義で、お金を払っている分だけサービス受益に関する権利が明確。民間保険は社会保障の枠から外れる補完的な存在と位置付けつつ、それぞれに応じた仕組みがあっても良いのではないか。例外的にオペーレションを民間がやるのは一つの方策として有り得る。
▽例えば、一つの方策として、財源の組み替えとして、今のように税と社会保険の混合ではなく、小児、高齢者、生活保護は税（自己負担なし、あるいは定額）に切り替えた上で、通常医療は社会保険で自己負担ありという方法も有り得るかもしれない。しかし、その場合の介護の位置付けが難しくなる。介護は税金に馴染む部分もある。
▽もう1つの財源組み換えのパターンとしては、例えば1年以内の急性期医療は保険で対応。慢性期医療と介護は税金で対応する方法があるかもしれない。
▽評価体制の組み替えも必要になる。例えば、慢性期医療と介護を一体化して社会保障として評価するのであれば、この場合は中央医療保険協議会と社会保障審議会介護保険給付分科会に分かれている評価体制をどうするかが問われる。高度医療も中医協に入っているが、グローバル化や作業という視点で評価することも必要ではないか。高度医療は産業として評価する枠組みを導入することも有り得る。
▽目指すべき方向性の論点として、ミクロ面で見ると「かかりつけ医」と中小病院の役割分担がある。英国の家庭医でもサブスペシャリティとして各科専門性を模索している動きがあると聞くので、日本の現場は上手くやっているのではないか。かかりつけ医に対する補助を診療報酬で行うと、その場合は自己負担の減とセットで行う方法もあるが、患者負担に跳ね返るリスクがある。さらに、法的な整理が必要な課題として、私有財産形成に寄与する個人への補助という論点がある。既に英国では実施されているが、これをどう考えるか。イギリスの場合、開業の補助が公費で支出される。
▽中小病院の役割として、地域一般病棟には賛成。在宅、外来、高齢者救急への対応をどうするかという論点もある。
▽どんな政策が現実的に有り得るか。医療は生活視点に移りつつあり、医療の一部と介護の親和性があるので、医療と介護を分けているのは如何なものか。ケアの質評価の主体を見ても、介護は社会保障審議会介護給付費分科会、医療は中医協と分かれている。
▽さらに、報酬や数字目標によるインセンティブの限界として、複雑化する報酬制度の問題も挙げられる。現時点では分かりにくい価格設定が（課題として）挙げられる。「カネだけではない」「非営利でやる」と言っている割に、カネだけで誘導しているのは矛盾。「診療報酬を止めろ」と言っている訳ではなく、制度が複雑過ぎる。
▽出来高払い、包括払い、人頭払いという3つの方法が海外でも実施されている。現在は包括化への動きが進んでおり、DPCあるいはDRG（診断群）による支払い方式が世界標準になりつつある。病名などをパッケージで支払う。世界的に見ると、包括化の考え方が増えている。
▽出来高払いのメリットは過少診療（＝幾ら診療行為をやっても収入が同じなので、必要なケアを提供しない）に陥らない点。医療はグレーな部分が多く、出来高払いはグレーな部分を確実に治療行為がなされる。短所としては、消費することがメリットになる消費文明的で、コスト抑制が難しい点。さらに、韓国みたいにコンピューターで管理をやることもできるかもしれないが、医療者が金銭面を気にする場合があり、過剰診療に陥る可能性もある。
▽一方、人頭払いは開業医が対象。予算みたいな形で、「これだけの住民を見て貰う」という基準で支払う。長所としては、赤字にならないように報酬がセットされており、医療者が金を気にしなくて医療に専念できる点と、コスト抑制が容易なこと。短所としては、医療者の金銭的モチベーションが働きにくく、仕事してくれるのか議論がある。過少診療の可能性も出て来る。目標設定を採用し、達成すれば支払う方式を組み合わせている。
▽包括払いは出来高払いの長所短所、人頭払いの長所短所を緩和できる利点がある。人頭払いから見れば出来高払いになるし、出来高払いから見れば「まるめ」（＝包括」）になる。
▽包括払いも幾つか種類があり、疾病ごとに定額制とするDRGまたはPPSと、入院基本料や慢性期医療に支払う際に一日定額制という仕組みがある。両者のミックスとして、日本はDPC制度による支払いを採用ししている。
▽日本の診療報酬制度については、病院医療は包括払いにシフトしている。一方、プライマリ・ケア（初期包括ケア）に関しては、かかりつけ医を制度化する方向だが、支払いに関しては人頭払いを一足飛びにやる訳にはいかないので、一定の方向が見えない状況。
▽診療報酬の新しい方向性として、米国や欧州では「バンドルペイメント」が議論されている。主として急性期医療に関して、退院した後のリハビリ・在宅など病院外の一連のプロセスを包括で支払う方法。▽さらに、デンマークやイギリス、オランダでは人頭払いに成績払いを組み合わせており、プライマリ・ケアに関して人頭払いのデメリットを報酬制で緩和しようとしている。
▽さらに、オランダの介護系サービスは施設と在宅の区別が消滅し、施設の類型が複雑化することを防ぐため、サーヒス利用者に提供される機能で支払うとともに、入居者は（住宅を提供する民間企業に）家賃を支払う方法を採っている。
▽まとめとしては、日本の診療報酬制度に関しては、つぎはぎの限界が出ている。改革は理念と現実（充実した医療提供体制の確立には適切な財務体制）に基づいて議論すべきであり、まず評価体制と診療報酬の新しい方向性の議論から始めることではないか。
（４）意見交換
【報酬制度】
▽2006年度改定で中医協の仕事が変わった。予算管理は政府。医療費の上げ下げも国。決まった財源の振り分けだけを中医協がやるという役割分担になった。前は中医協も中身について物を言えたが、（2006年改定後は）言えなくなった。
▽現在、診療報酬は2年に1回改定。改定の度に講習会を開催すると、1回の申込者が2000~3000人。厚生労働省担当者が2時間ぐらい話して、初めて（詳細が）分かることも多い。
▽日本の医療従事者は従順で、（国の基準を細かく）読んで読んで、半年ぐらい経つと合わせる。飼い慣らされている。
▽3年に1回改定される介護報酬も全く同じ。介護報酬のサービス内容と単価を示す「サービスコード」の件数が大幅に増えた2006年改定に対しては現場の反発があった。国から概要が示されるのが本当に直前で、バタバタと説明会が開催されたり、国のQ&Aが出たりする。当時は「利用者が納得しない」というケアマネジャー（介護支援専門員）の反発が出た。しかし、今は「仕方がない」と慣らされて来ている。現場から異議申し立てをやって行かないといけない。
▽現在の仕組みは出来高払い。（その際の判断基準は）施設・人員基準が基本になっている。しかし、「我々が何をやったか」という判断で金が付き、最後は結果が出た時にカネが初めて出るように少しずつ変わりつつある。例えば、回復期のリハビリテーション病棟の場合、キチンと家に戻した人の割合、病院に入った時の評価と、病院を出る時に何処まで良くなったか評価する仕組みが入って来ている。病気は全部が治るわけじゃないし、全部が良くならないわけじゃないので、満足度が何処まで指標として使えるか議論の余地はあるが、何らかの形で患者の満足度や結果から見た値付けは段々と増えて行くのではないか。
▽団体の要請や新しい課題に対応するため、役所が鉛筆を舐めて新しいルールを変える。その結果としてルールがドンドン複雑になり、国の係官と担当者しか分からない仕組みになっており、係官の判断が患者・利用者やサービス提供者の行動に影響を与えてしまう。今のシステムの完成形は何処にあるのか。
▽サービスコード表の煩雑さはウンザリする。審議会メンバーは利害関係者。この中で議論して決まっている。しかも医療系（の発言力）は介護系に比べると強い。社会保障費を効率化して財政状況を安上がりにしていかなければならない大きな目標は分かるが、制度を複雑にするのではなく、むしろシンプルにすれば（負担と受益の関係が分かりやすくなって）金が掛からなくなるし、利用者やヘルパーは生き生きと仕事と生活できる。これをデータで示せば、複雑化が進むシステムを逆回転できる。
▽中医協の人事は国会同意。支払い側、提供側、公益委員の3種類に分かれており、介護給付分科会も原則として同様の構成。合議制をやっていることに文句を言っているのではなく、目的が違う所で議論してもおかしい。急性期は在院人数を短くして行く方向になっており、生活とは無関係。しかし、慢性期医療は介護に近くなっている、。超高齢化社会になってきているので、慢性期医療と介護を切り分けるべきではない。機能に着目した上で報酬体系を変えて行く必要がある。
【質の評価、情報開示】
▽自費サービスに対しては、「金がない人はどうするか？」「本当に質の担保は？」と言われている。一部で「白黒付けないグレースケア」と批判されている。本当は「グレースケリー」から命名したのですが…。品の良いイメージを付けたかった。
▽質の担保については、情報公表制度、第3者評価制度など上から降って来た尺度に沿って、それに形だけ整えるアリバイ的な質の評価がまかり通っており、無駄なカネが付いていた。現場の専門職がキチンと職業倫理に則って、キチンとやるべきことをやったら十分、信頼に基づいてヘルパー事業をやっている。どうやって一般化するか難しいが、看護職や介護職は病院や事業所の中で窮屈に働いている人が多い。本来の役割を問い直せば、それだけでも十分ではないか。
▽病院の場合、グレーが多くて分かりにくいが、地域包括ケアは出来高、成績、人頭が組み合わせられる。例えば、人頭にする場合、学校医として違う形で評価する方法もあり得る。病院の場合は提供している医療が複雑。ベストの選択肢がない。診療報酬支払基金にしても、A病院とB病院で方法が違う場合、「どちらかに合わせる」とバッサリやるのは難しい。特に急性期は難しい。しかし、介護や慢性期はやりようがある。
▽DPCの場合、データを解析すれば何をやっているか分かる。慢性期医療にDPCを入れて、何処の病院で何をやっているか分かるようにする。過少診療の余地が少なくなる。
▽急性期医療で大きな病気で運ばれた時、信任と言うよりも「お任せ」に近くなる。しかし、介護や慢性期医療は信任に基づくケアになる。ここは利用者に選ばれていくシステムが可能であり、（外部から）何をやっているか分かるなど、客観的で透明性の高い形にしなければならない。患者・利用者が選ぶシステムが必要。選んでダメだったら他に行く形が可能。慢性期の場合、医療と介護を分断するのはダメで、統合しつつ分かりやすく質の高いサービスを提供するか、受けた場合に評価してレスポンスできる仕組みが有り得るのではないか。
▽DPCで情報を出して住民に判断して貰う方向で、どうやって評価やるか考えるべきではないか。
▽信任を受けるためには第3者評価、透明性が重要。昔は「国家試験を通っている医師」「社会的に認められている病院」「国の監査を受けている病院」といった評価で十分だったが、それだけでは無理になってきている。しかし、データを出したとしても、患者だけではデータの評価が難しい。患者が判断できる前提であれば、市場原理でやっても良いが、それは乱暴、情報が出したからと言って解釈できると考えるのは行き過ぎ。おのずと第３者、プロの評価が必要。病院の評価だけでなく、保険者の評価も必要かもしれない。ここは急性期、慢性期だろうと構造は変わらない。
▽評価は難しい。医療機関に対して公表を義務付けることは議論されている。機能分化の方針は決まっているが、機能分化の内容がまとまっていない。まだまだ時間が掛かる。
▽がんの治癒率などでメディアが病院のランク付けをやり過ぎたので、「とても治りやすいがんを集める」「必ず治ることが目に見えている患者を集める」という行動に出る大病院が増えている。報道で医療の実態を示すことは大事だが、その方法を研究しないと医療を歪めてしまいかねない。
▽何を持って質を担保するのか、質の中身に医療や介護だけでなく、風呂や食事だけでなく、生活の中身を入れて行くべきではないか。
【代理人機能】
▽住民の立場に立って世話してくれる「代理人」が必要。患者が専門的な医療を理解することは困難。ケアマネジャーも今、制度的には事業所の代理人。そうじゃなければ、制度の複雑化に対応できない。
▽医療機関の情報発信も大事。さらに、開示されている情報を基に、ある程度は医療のことが分かった上で、「地域の医療機関で何が得意なのか」「何かあった時、ここに行ったらいいよ」という水先案内人は少し勉強したらできる気がする。しかし、病院で受けた医療・介護まで責任を持つとなると、今のシステムで人材を育成するのは大変。「何処に所属させるか？」という点も重要。もし医療機関に所属したら代理人ではない、患者・利用者の立場で情報を発信できる仕組みについては、今の日本でできるのか疑問。
▽本来、ケアマネジャーは大きな役割を持っており、サービスをアレンジするのが役目。しかし、現在は独立型が少なく、事業所に紐付いており、自分の所属する事業所のサービス誘導になりがち。代理人を考える時、独立型社会福祉士という選択肢がある。私も成年後見人をやっており、事業所に属さない人も増えている。しかし、行政は「余計な職種が増えてしまう」という偏見が先立つので、なかなか難しい。
▽親と子供で利害が違うのに、家族が法的根拠を持っていないのに代理人をやっている状況も問題。
▽経済学では、自らの利益のための行為・判断を他の主体に委任する「プリンシパル・エージェント理論」がある。エージェント候補はかかりつけ医、保険者、ケアマネジャーのような第3者。医療はケアマネジャー的な人はいないし、海外を見てもいない。保険者は代理人機能を果たすのは難しく、かかりつけ医が候補になる。地域の医師としての役割を強化されるべきだろう。診療機能だけでなく、コーディネーター的な機能も果たすべきではないか。
▽ケアマネジャーに関しては、介護保険制度の創設当時は措置から民営化の流れがあった。非効率かもしれないが、今から考えると公務員でも良かったのではないか。独立型だったとしても利用者から金を貰う立場なので、リベートなどが起きる余地がある。
▽総合診療医を専門医として位置付けた上で、教育制度が始まるのが2017年度。最初に資格を持つ人が出て来るのは2020年度。教育制度がないので、作っていかなければならない。専門医が技術と数が充足されるのには、20～30年掛かる。もう一方で、現在でも医療として介護のことが分かりつつ、「どうやって自宅に帰す時に介護保険を使ってもらうか？」という視点をやっている。現在、総合診療医は日本に存在しないので、イチから制度や医師を作って根付かせるには時間が掛かる。過渡期に利用できる医師。日本医師会は「科は関係なく、かかりつけ医になれる」と言っているが、ある程度は知識を認めて行く過渡期の制度は必要。やりたいと手を挙げる医師はたくさんいる。家庭医などが結集した「日本プライマリ・ケア連合学会」が2010年度に発足したが、ここ20年ぐらいは過渡期に制度で行くしかない。
▽忙しい医者が病院を留守にして1カ月も講座を受けられるわけじゃないので、開業医の再教育は困難。しかし、「これがあったら認める」というウエブで資格を認定する方法が有り得るかもしれない。
【その他の話題】
▽制度の枠外で公共の担い手を作っていくかがという発想。いったん、国や自治体が税金や保険料を取って配分する過程で、無駄な所で金が抜かれが生じやすくなる。お金を持っている人からヘルパーにカネを流して行く仕組みが必要。行政とは違う仕事として、現場に金を流す仕組みが必要。
▽ホスピス（看取り）をやろうとしていたが、色々と規制が掛かってしまう。報酬を認めさせる規制は非常に厳しい。何処の病院でもやれる体制になっていない。在宅や施設の外付けで入れることが出来るかもしれない。病院の死亡率が減って来ており、施設や在宅の看取りが増えているので、良いシステムを作って行けるのではないか。
▽高齢化と少子化の問題は裏表、労働力不足に対しては女性の活用を指摘されている。男性の介護者に加えて、金を持っている元気な高齢者を活用することが必要。上手く人材引っ張って来れないか問題意識を持っている。「家事は女性の仕事」」という意識は強いが、男性がケアの仕事に入って来ている。家でも性別役割分業ではない家事分担になっており、女性も働きやすくなっている。
▽介護保険の通所介護は家族の都合で使われている。ケアできない理由は仕事、子育て。ケアに時間を掛けられていないことを考えると、生活や働き方を変えて行く必要がある。
▽プレイヤー不足なので、企業やNPO、生活支援などが参入して来ないと、質の担保ができない。他のジャンルの人を批判するのではなく、理解することが必要。
▽介護報酬を引き上げても、ヘルパーの給与を上げて行くべきだ。
▽経営力を持っている社会福祉法人に頑張れる余地がないのか。外出支援や介護旅行をやろうとしても規制がある。規制をどうやって外していくか。
