R-2023-079
本研究プログラムでは、病院や地域が提供する看護サービスを、国民の誰しもがスムーズに利用し、住み慣れた環境で最後まで自分らしい生活を選択できように、病院から在宅への訪問看護のアクセシビリティ向上に向けた研究を進めている。
研究を進めていくなかで、東京都日野市にて訪問看護サービスなどを提供する事業所、株式会社ラピオン（以下ラピオン）に出会った。代表の柴田三奈子氏は、11年間の病院勤務を経て訪問看護の道へと進んだ、病院看護と訪問看護の双方の経験を持つ看護のスペシャリストである。
|
柴田三奈子氏 |
株式会社ラピオン ラピオンナースステーション ラピオンナーシングホーム |
柴田氏が運営するラピオンは、訪問看護だけでなく、リハビリセンター(半日通所介護)、在宅サポートハウス(医療ケア付き賃貸住宅)、ヘルパーステーション(訪問介護)、デイサービス(療養通所介護・児童発達支援・放課後等デイサービス)、ナーシングホーム(看護小規模多機能型居宅介護)、こどもデイサービス（児童発達支援・放課後等デイサービス)など、提供するサービスは実にさまざまである。そのいずれもが、地域に密着した事業であり、行政からも高い信頼を得ている。スタッフは、看護師24名をはじめ、理学療法士・作業療法士・言語聴覚士９名、管理栄養士１名、介護支援専門員５名、介護職員(保育士・児童指導員を含む)34名、事務職員６名、総勢79名の大きな組織である。
|
ステーションでの集合写真 |
2009年に看護師3名で立ち上げたラピオンでは、設立当初から自宅での看取りを支援するため、24時間365日の訪問看護サービスを提供し、その後も次々と新しい事業を展開してきた。柴田氏は病院や医師にとどまらず、地域行政との連携も密であり、人との関わりに長けた人物である。訪問看護サービスへのアクセシビリティを向上するにはどのような課題や解決策があるのか、柴田氏にインタビュー形式で話をうかがった。
「家に帰りたい」という強い希望をもった患者さんの退院支援がきっかけ
―訪問看護をスタートしたきっかけを教えてください。
病院で働いていたとき、「家に帰りたい」という強い希望をもった末期がん患者さんの担当になりました。その患者さんは、中心静脈栄養1)のチューブを付けていて、訪問看護も普及していない時代だったのでセコムさんの有料支援を受けて自宅に帰ってもらいました。2週間ほどで亡くなったのですが、ご主人が家に帰れてどれほど有意義な時間を過ごせたか、本人、家族がどれほど感謝しているか、他の人も自分たちと同じような時間が過ごせるよう頑張ってほしい、というお手紙をいただき、終末期を家で過ごすことの大切さを実感しました。でも、当時は介護保険導入前で、家に帰ってもらうための社会的資源もなく、本当に大変でした。
1)中心静脈栄養：経口摂取が困難な患者に鎖骨下静脈(中心静脈)から高カロリー輸液を行う方法
そんなこともあって、勤めていた病院を退職し、医療法人立の訪問看護ステーションに転職しました。当時は、介護保険が始まったばかりで対象も慢性期の安定した方が中心で、訪問してお茶を飲んで帰って来るという感じが多かったです。そこで9年ほど働きました。当時としてはかなり革新的なことをやろうとしたので、昔ながらの訪問看護の既成概念を持った人とはあつれきもありました。その間、訪問看護の認定看護師の資格を取り、地域の問題や課題を捉える目を養いました。でも、そこで捉えた問題を解決しようとすると、当時働いていた職場では実現困難だったので、自分がしたい訪問看護をやるため起業を決意しました。
開設当時から、末期がん患者や難病患者さんなど、医療ニーズの高い方々を中心に24時間、365日対応という体制でスタートしました。スタッフは常勤2人、非常勤1人だけでしたが、いままでのつながりもあり、順調に利用者を増やし、3年目くらいには、300人を超えました。結局、対応できるところが、他になかったということだと思います。
終末期の方々は、展開が早いので、ケアマネさんがその変化に付いていけなくなる。利用者さんのことを考えると、タイムリーに動けるケアマネさんがどうしても欲しい。そこで、自前の組織(居宅支援事業所)を作ったわけです。今は、さまざまな事業所を抱えていますが、どれも目の前にある困りごとを解決するにはどうすれば良いかを考えた結果です。
積極的に出ていくことで顔の見える関係性を築く
―病院や医師との連携不足が訪問看護へのアクセシビリティを阻害する要因の一つとよくいわれますが、柴田さんはどのように関係性を築いたのでしょうか。
確かに普通の訪問看護ステーションでは医師や病院との関係性を構築するのが難しいかもしれません。私は、立ち上げ時から病院で対応できない患者さんを引き受ける場所を作るために24時間365日対応の訪問看護ステーションとして開設し、「退院カンファレンス」にも顔を出しますし、在宅に戻った患者さんの「振り返りカンファレンス」などを病院と一緒に企画し、退院後のフィードバックを通じて病院との信頼関係を構築してきました。そうすることで彼らも、自分たちも勉強になります。そんななかで、ご自宅に帰ったAさんは、こんな様子ですよという報告を主治医にお伝えします。相手が求めていることをきっちりやることで、信頼を得ていくわけです。顧客満足度という言葉がありますが、私たちの顧客は、訪問看護を受ける患者さんや家族だけでなく、病院の主治医や看護師、ケアマネ、私たちの仕事に関わる全ての方々が顧客だと思っています。そうやってできた顔が見える関係性は、上下関係ではなく、フラットなものなので、双方が率直に情報交換できるようになります。
地域の困りごとを先取りして解決する
―柴田さんは、自治体のさまざまな委員を務めるなど、行政からの信頼も厚いようですが、どういう働きかけをすれば、自治体との連携を強めることができるのでしょうか。
私たちの地域でも、いったん家に帰ったのに、社会資源が足りなくて結局病院に戻ったりする例が多くありました。行政は、そういう困りごとになかなか対応できません。そんな困りごとを行政から振られたとき、いろいろな工夫で解決してきました。例えば、お店をやっている方が、人工呼吸器を付けた家族を在宅でみようとすると、店を閉めるしかなく、何とかお店をやりながら在宅でみられるようにできないかという相談がありました。訪問看護で吸引のために看護師を張り付けると赤字になってしまいます。そこで、ボランティアの看護学生にチームを組んでもらい、交代で吸引してもらうようにしました。もちろん、学校にもご家族にも了解の書面を取っています。
また、日野市では医療的ケア児をみる施設がゼロでした。なくて困っているのであれば、そのための施設を作る。現在、日野市内の医療的ケア児はほとんど自分のところでみています。国は「〇〇年までに〇〇を設置せよ」と行政に求めますが、私たちが先取りして整えることになるわけです。その意味では、行政にとっても便利な存在ではないかと思います。地域の課題も十分承知の上で解決策を考える。地域の困りごとを先取りして解決していると、こちらからアプローチしなくても先方から声がかかる、という関係が築けるわけです。
これからの訪問看護に望むこと
―今後求められる訪問看護はどのようなものでしょうか。またどうすれば、柴田さんのような方を地域で育てることができるのでしょうか。
コロナ禍でだいぶん世の中が変わった感じがします。昔は、家で過ごすことに罪悪感のようなものがあったような気がします。かつては、医療機関や施設に入ることが当然でしたが、皆さんコロナ禍で、家で過ごすことの良さを実感したのではないでしょうか。制度の後押しもあり、自分が住み慣れたところで、最期を迎えたいということが言えるようになったという背景もありそうです。でも地方では、今でも行き先(病院や施設)があるので、在宅の良さを知らないままという状態があるのかもしれません。
現在の訪問看護は、回数制限や必要な量が確保できないなど、制度上の縛りがあり、改善してもらいたい点は、いろいろあります。私が感じる一番大きな問題は、訪問先が居宅に限られている点です。学校や職場に行くことはできません。中心静脈栄養1)やストマ2)を付けながら普通の生活をしている人が、学校や職場でも困ったときに訪問看護で助けてもらえたら、どんなに助かるでしょう。今は、トラブルがあれば医療機関にかけこむしかありません。どこにいても訪問看護が受けられるというのが私の理想です。
- 中心静脈栄養：前述
- ストマ：手術によって腹部に造設した便の排泄孔。ここに装具を貼り、便をためる
私が他の人のモデルになるかどうかは分かりませんが、私の根底にあるのは、地域を良くしたい、地域の困りごとを解決したいという思いです。目の前にある問題を一つひとつ解決しようとした結果、今の形になりました。もちろん、株式会社なので赤字では継続的な運営はできません。でも、お金儲けが目的ではありません。基本はあくまで自分の住んでいる日野市を住みやすい町にすること。多分、同じような思いをもっている方は、各地域にいるのではないでしょうか。
柴田氏のインタビューから、地域のため、住民のため、住み慣れた環境での生活維持を理念とし、様々な声に耳を傾け、必要な訪問看護サービスを積極的に展開していく、そうした訪問看護師としての気概を感じた。病院や医師、行政との綿密な関係づくりなど、ラピオンの取り組みは、「看護がつなぐ医療と暮らし」という本研究のテーマそのものであり、多岐にわたる示唆を得ることができた。
.jpg)
