R-2021-016J
日本の新型コロナ対策は、感染経路の遮断を国民の自主努力で行うことが主となり、検査の拡大やワクチン接種の開始が後回しにされ、それが今日まで続いている。しかし、ワクチンの普及により、対コロナ対策は世界的に大きな転換期を迎えている。新たな変異株（オミクロン）の世界的広がりの中で、この冬に予想されている第6波への準備とその先のロードマップを確立させ、コロナを管理しながら、3回目のワクチン接種を含め、科学的な手法を用いて社会を回すことをいかに実践していくかが重要になる。
| ・医療の構造的課題を一気に露呈させたコロナ禍 ・国家危機においても既得権益を維持しようとする感染症ムラ ・ワクチンの普及で管理が可能となりつつある新型コロナ ・3回目の接種と検査拡大を急ぎコロナを管理するべき時期 |
医療の構造的課題を一気に露呈させたコロナ禍
2021年7月の五輪開催と同時に急速に拡大した新型コロナの第5波における、東京都などで重症患者用病床数以上の重症患者数となり、十分な治療を得られないまま亡くなる方や、自宅待機のまま急変して入院先が決まらないまま亡くなる症例も多数出たというニュースには、本当に多くの方が胸を痛めたことだろう。まさに「自宅放置」による死亡とも言える250名を超える被害者を出したこの極めて衝撃的な出来事は [1]、世界に冠たる我が国の医療制度の構造的課題を露呈させた。「誰でも、いつでも、どこでも、必要な医療を適切な価格で享受できる」国民皆保険制度の破綻とさえ言える。
今回の事態は想定を超える新型コロナによるものであり、特にデルタ株の猛威で防ぎようがなかったという意見も聞かれる [2]。また、日本の医療は優れており、感染者数も欧米に比べれば少なく、病床数も多いのに、なぜ医療がすぐに逼迫するのだろうと考える国民が多く、中には、もっと医師の方々に頑張ってもらえないかという意見も相次いだ。
しかし、これは日本の医療が長年抱えてきた根本的な構造的課題が、コロナ禍で露呈したに過ぎない。我が国の病床数が多いのは、精神科病床や要介護者向けの療養型病床が多かったという歴史的経緯によるものだ。世界の潮流では病院ではなく、地域でこうした方々をケアするが、日本ではいまだに病院による対応の比重が高く、見かけ上の病床数が多く見えている。また、民間の中小規模の”総合“病院が乱立しているのが日本の弱点となっている [3]。各病院に各科の医師が配置されているが、病院間でその質や利用状況には偏りがあり、歪みが生じている。その歪みの影響を最も大きく受けているのが大学病院の若手医師だ。若手医師は、平日はフルで働き、さらに人手の足りない夜間や週末の民間病院でのアルバイトで生計を立てているケースが多い [4]。
地域ごとに、各科ごとに病院の機能を明確化し集約していけば、医師や看護師の人的資源を効率的に活用することができ、こうした歪みも解消していけるはずだが、乱立する中小病院間・地域間でマクロ的視点から人員配置を見直すのは、政治的にも容易なことではない [3]。こうした「広く、薄い」という我が国の病院機能の弱点は、医師の勤務環境を悪化させるだけなく、急激な医療需要を生み出す新型コロナへの対応を難しくするという側面ももっていた。特に、コロナ患者の人工呼吸器の管理は医師が１人で対応できるものではなく、重症者が病床を埋めれば、医師、看護師、その他のスタッフはその患者にかかりきりになる。
さらに、医師の専門性も医療の提供体制に影響を与えている。日本の病院の医師は臓器別専門医師（呼吸器、循環器等）の割合が多く、臓器を広く診断できる総合診療医の割合が諸外国に比べて低い [3]。コロナのような新規の感染症への対応には、臓器別専門医師よりも総合診療医・総合内科や集中治療等の医師が対応しやすい。つまり、コロナ対応に適した総合内科等の医師が諸外国に比べて貴重な存在になっているだけでなく、数多い病院に広く分散し、病院ごとに対応に追われている状況となっている。中長期的に医師の構成を見直していくことも課題となることは明らかであろう。
感染者数が多く被害も甚大であった英国が、医療崩壊を防ぐことができたのは、有事の医療供給体制を国民保健サービス（NHS）が迅速に整備したからだ。1 週間程度の短期間で、圏内の医療体制をコロナ対応へとシフ卜させ、各病院数百床程度のコロナ専用病床の確保、ICU の増床、さらに、コロナ専用仮設病院を全国に設けた [4]。これは、英国の病院の9割以上が公的病院であり、トップダウンで組織を動かすことができるからだ。日本は逆に、病院の多くを民間病院が占めており、また「広く、薄い」非効率的な医療提供体制のため、法的根拠に基づく有事対応がそもそも難しい。例えば特定の公的病院に、コロナ対応に適したスタッフを集約してコロナ対応に特化した病院を整備していくなど、地域ごとに思い切った医師等スタッフの再配置をマクロ的視点から行い、病院等の垣根を越えて「広く、薄く」からの脱却を進めるべきであるのだが、長年固定化してきた日本の病院機能の構造は、こうした医療資源の効率的配置を難しくしている。
国家危機においても既得権益を維持しようとする感染症ムラ
しかし、こうした課題は政府内でも当然認識されていた。昨年7月には自民党の行政改革推進本部（塩崎恭久本部長）が、120年以上前に制定された旧態然とした感染症法の抜本的改正を「大規模感染症流行時の国家ガバナンス見直しワーキンググループ」として提案した [5]。具体的には、司令塔として厚生労働大臣と知事に重症患者等の受け入れ要請・命令権限等を付与し、広域調整可能な体制の構築、重症患者受け入れなどの情報を積極的に公開、行政と医療のデータの一元化などといった画期的な制度が盛り込まれていた。
その提言では、特に、公衆衛生（行政）と医療の分断が我が国の危機対応の根源的な課題であることを指摘している。例えば、PCR検査が拡大しない主因として、「国と都道府県及び民間医療機関、民間検査機関等の位置付けが『感染症法』上明確でなく、『感染症法』に根拠を有する『行政検査』及び『積極的疫学調査』の枠組みのみで判断するという、公衆衛生と臨床医療の上下関係ないし縦割りの弊害の顕在化」によるものと断じている [5]。
しかしながら感染症法の改正は、これまでの感染症研究所や保健所を中心とした公衆衛生体制に変革を迫るものであり、 既得の権限の見直しを嫌った厚生労働省や感染症研究所関係者によって骨抜きにされてしまったと聞いている。塩崎本部長は「（改革案を）自民党の政調審議会も通したのだが、厚生労働省は無視したままだ」と憤りを隠さない [6]。特に、国立病院機構や尾身茂分科会会長が理事長を務める地域医療機能推進機構（JCHO）の設置根拠法には「公衆衛生上、重大な危害が生じたとき、厚労相が必要な業務実施を求めることができる」という法的根拠がすでにあり、感染症法の改正を行わなくても病床を確保することは可能であった。
それにもかかわらず、国家危機であるコロナ禍がはじまって約1年半、被害の大きかった第5波においても、これら公的病院のコロナ病床数は、全体の約5%程度と極めて少なく、また実際に稼働していたのは、さらにその確保病床の半分程度だった [7]。コロナ対応が急性期基幹病院で集約的に行われず、多くの民間病院でバラバラに行われていることが如実に示されている。無論、コロナは想定外の事態とも言えようが、今回の医療崩壊状態は、多分に行政の不作為とも言えるのではないだろうか。東京電力福島原子力発電所事故調査委員会 （国会事故調）委員長である黒川清教授が指摘したように [8]、「入社や入省年次で上り詰める『単線路線のエリート』たちにとって、前例を踏襲すること、組織の利益を守ることは、重要な使命となった。この使命は、国民の命を守ることよりも優先され、世界の安全に対する動向を知りながらも、それらに目を向けず安全対策は先送りされた」のであった。
ワクチンの普及で管理が可能となりつつある新型コロナ
新型コロナの特徴はその爆発的な感染力だ。感染者が増えれば、その分入院や死亡者数も増加する。そして、無症状感染者による空気感染が主な感染ルートであるために、症状のある感染者とその濃厚接触者のみを追跡するいわゆる「クラスター対策」では、感染制御が非常に難しい。ワクチンが導入される前に感染拡大による医療崩壊を抑えるためには、感染経路を一気に遮断する方策（ロックダウンや緊急事態宣言）を取るしか策が無かった。そして、感染者数をできる限り低く抑える、いわゆる「ゼロ・コロナ」戦略が最も合理的な戦略であった [9]。
新型コロナワクチンは極めて効果が高く、安全で優れたワクチンであり、ワクチンによって入院や死亡のリスクが大幅に低下することが明らかになっている。つまり、ワクチンを接種していれば、例えコロナに感染しても、大幅な医療逼迫が起こることを防ぐことが可能になっている。また、経口治療薬が認可されれば、重症化を防ぐことがさらに可能となり、病床が確保されていれば、ロックダウンをする必要が理論的にはなくなる。ワクチンの普及により、世界的にコロナ対策は大きな転換期を迎えている [10]。
感染対策の基本は、1）感染経路の遮断（マスク着用、換気、手指洗浄、社会的距離など）、2）感染源の同定と隔離（検査拡大による早期発見）、3）免疫獲得（ワクチン）の３つだ。尾身茂分科会会長（地域医療機能推進機構理事長）、脇田隆字アドバイザリーボード座長（国立感染症研究所長）、押谷仁東北大学教授の3名が参加した2020年2月27日の日本経済新聞の座談会において、クラスター対策の実質的立案者である押谷教授は、「武漢市は新型コロナウイルスの怖さに気づいていなかったのだろう。重症者は少なく医療従事者の感染もないため、最初は制御しやすいと考えていたと思う」「都市を封鎖するのは19世紀の対策だ。市民や国民の行動を制御することで感染拡大を抑える方法があると考える」と発言し [11]、武漢市の対応を半ば皮肉りながら、行動変容による「日本モデル」を提唱した。すなわち、日本の新型コロナ対策は、感染経路の遮断を国民の自主努力で行うことが主となり、国主導の検査の拡大やワクチン接種の開始が後回しにされ、それが今日まで続いていると言えよう。
しかし、結局、感染拡大と緊急事態宣言を繰り返し、「クラスター対策」の限られたデータに基づく分析による不当とも言える過度の飲食店バッシング等により、我が国の社会経済は大いに疲弊している。しかも、第5波においては、コロナ疲れ、夏休み、五輪開催などとも重なり、緊急事態宣言発出にもかかわらず人流の抑制効果はほとんど見られなかった。こうした状況の中で、尾身会長は2021年8月には、「ロックダウンみたいなことを、法制化してくださいというようなことさえ議論しなくちゃいけないことになる」 「緊急事態宣言を出しても、もう期待される効果がない」などと発言し、ロックダウンの法制化に前向きになっている [12]。1年半前の押谷教授の「都市を封鎖するのは19世紀の対策だ」と言う言葉が虚しく聞こえるほど、結局その間に何をやっていたのかとさえ思う方も多いのではないだろうか。こうした厚生労働省や感染症研究所の専門家の非科学的な態度は、一般国民にも伝わってきているのではないだろうか。特に第5波の終息は、人流抑制による効果は極めて限定的であることは誰の目から見ても明らかであり、季節変動、ワクチン効果、ウイルスの特性などによって十分説明が可能である [13]。
我が国はワクチンの接種が大幅に遅れたが、その原因としては、まず歴史的要因（1980～90年代のワクチン訴訟の繰り返しにより、政策決定者が極めてリスク回避志向であり、200名程度の日本人によるブリッジ臨床試験などの平時の対応に固執した）や構造的要因（日本ワクチン産業は中小規模の国産ワクチンメーカーが担っており、補助金での支援と護送船団方式による国際競争力が欠如しているセクターとなっている）があるが [14]、それに加えて、初期の成功体験が、実は国民の自主努力による感染制御によるものであったにもかかわらず、現行の方策で良いという自己満足に陥ったこともあったと推察される。緊急時の対応を遅々として進めない厚生労働省に対して、菅前総理と河野前ワクチン担当大臣のリーダーシップのもと、官邸主導でワクチン接種を一気に進めたこと、また、ワクチンが諸外国のように政治化されずに、初期の供給不足も相まって、特に老人をはじめ人々がワクチンを切望したこともあり、接種率は11月半ばにはG７で最も高いレベルとなった [15]。これは、菅政権の大きな実績であり、その結果、感染抑止が進み多くの命が救われたことは正当に評価されるべきである。
3回目の接種と検査拡大を急ぎコロナを管理するべき時期
ワクチン接種が進んだ国は、行動制限解除を進めている。それと同時に、成人のワクチン接種によって感染の主役が子どもに移行しつつあるために、学校対策（定期検査や教室の換気）や子供のワクチン接種が進んでいる。90％以上のワクチン接種率を達成したシンガポールでは、「ゼロ・コロナ」から制限解除を進めている。検査数も急速に拡大しており、現在では人口あたり日本の20倍以上の検査数である [15]。現在、報告感染者数が増加しているが、これは人流の増加などによるものではなく、検査数の増加によるものであり、感染者の98％は無症状感染である。陽性者は自宅待機になるが、72時間後の検査で陰性であればそれも解除される。シンガポールでは、3回目接種も始まり、検査数も拡大され、病床の確保、デジタル化によるトラッキングも進んでいる。
しかし、今すぐに日本がシンガポールのような状態に至ることはなく、また、闇雲な制限解除はいまだ大きなリスクが伴う。なぜならば、コロナウイルスの季節性を鑑みると第6波が到来するのは時間の問題だからだ。さらに、世界各地域や福島県相馬市・南相馬市などの抗体検査の知見から、2回目の接種後3ヶ月を過ぎると、特に高齢者では中和抗体とその活性が低下してくることが示されており、迅速な3回目の接種が必要である [16]。しかし、政府は2回目接種後8ヶ月を原則に、3回目接種の前倒しを認めない、いつもの護送船団方針を打ち出した。これは、諸外国で6ヶ月よりも早く摂取することを勧める流れに全く逆行するものであり、国民の安全よりも手続き論を優先する統治機構の機能不全が改めて露呈された。
すでに、欧州各国では感染の再拡大が報告されているが、制限解除から時間が経っていることや検査数の増大などを鑑みると、人流の増加よりも、季節性変動やワクチン効果の減衰が感染拡大の要因と考えられる。日本では、「なぜか分からないがコロナは終息した。制限解除で経済再生だ」という意見も多く、実際に大幅な制限解除も計画されている。しかし新たな変異株（オミクロン）が世界的に急速に拡大している。この冬に予想されている第6波への準備とその先を見越して、ワクチン接種の更なる強化、3回目接種の迅速な実施、検査数の拡大（科学的に妥当なワクチン検査パッケージを含む）、そして、換気対策などを今こそ強化し、コロナを管理しながら、いかに社会を回すかを実践していくかが重要になる。そして、コロナの季節性変動やワクチン効果を鑑みつつ、各自の感染リスクを判断しながら科学的な個別対応（プレシジョン・パブリックヘルス）を進めていくべきであり、人流抑制や緊急事態宣言・ロックダウンなどを主軸とした戦略から脱却すべき時である。
[1] NHK.コロナ感染 自宅で死亡した人 8月は250人 7月の8倍に 警察庁. 2021年9月13日 https://www3.nhk.or.jp/news/html/20210913/k10013257851000.html (2021年12月3日閲覧)
[2] m3.com.「もっと病床を」は有限の医療に対する無限の要求、迫井厚労省局長. 2021年8月23日 https://www.m3.com/news/iryoishin/955512 (2021年12月3日閲覧)
[3] 厚生労働省. 新たな医療の在り方を踏まえた医師・看護師等の働き方ビジョン検討会報告書、2017年. https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000160954.html (2021年12月3日閲覧)
[4] Shibuya K, Unnno N. Unpaid doctors in the Japanese university hospitals. The Lancet 2019; 393: 1096-97.
[5] 自由民主党 行政改革推進本部.大規模感染症流行時の国家ガバナンス改革 提言、2020年http://www.yamashun.jp/opinion/shiryo1-1_wgteigen.pdf (2021年12月3日閲覧)
[6] 塩崎恭久.政治家の無能が招いた「コロナ国難」、2021年 https://www.sentaku.co.jp/articles/view/21343 (2021年12月3日閲覧)
[7] m3.com.コロナ病床の不足、政府の不作為 - 塩崎恭久・衆院議員に聞く、2021年9月24日 https://www.m3.com/news/iryoishin/965929 (2021年12月3日閲覧)
[8] 黒川清．国会 東京電力福島原子力発電所事故調査委員会 報告書、2012 https://www.mhmjapan.com/content/files/00001736/naiic_honpen2_0.pdf (2021年12月3日閲覧)
[9] Baker MG, et al. Successful Elimination of Covid-19 Transmission in New Zealand. New England Journal of Medicine 2020; 383:e56.
[10] Sridhar D. In rich countries, vaccines are making Covid-19 a manageable health issue. The Guardian. 31 May 2021. https://www.theguardian.com/commentisfree/2021/may/31/rich-countries-vaccines-covid-19-manageable-health-issue-pandemic (2021年12月3日閲覧)
[11] Nikkei. 新型コロナ座談会 連鎖断てるか、この1～2週が正念場、2020年2月27日. https://www.nikkei.com/article/DGXMZO56113520X20C20A2M10800/ (2021年12月3日閲覧)
[12] The Asahi Shimbun. Omi: Japan could be forced to mull lockdowns if cases keep rising. 6 August 2021. https://www.asahi.com/ajw/articles/14412397 (2021年12月3日閲覧)
[13] Reuters. Japan's dip in COVID-19 cases baffles experts; winter 'nightmare' still a risk. 5 October 2021. https://www.reuters.com/world/asia-pacific/japans-dip-covid-19-cases-baffles-experts-winter-nightmare-still-risk-2021-10-05/?fbclid=IwAR3KWXb-b_VAWhdkGA41TwodrWfhdUCprKy2AKQzfLlKJe6gPWHHTXF931s;%20https://newspicks.com/news/6328967?ref=user_3618331&status=reload&fbclid=IwAR1qQncwINNNlVLX67V1ccjTtuh1GmW8_J9UfSASclDLjBwKDEk3JQlj2_0 (2021年12月3日閲覧)
[14] 厚生労働省．「ワクチン・血液製剤産業タスクフォース」顧問からの提言、2016年. https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000140373.html (2021年12月3日閲覧)
[15] Our world in data. https://ourworldindata.org/covid-vaccinations (2021年12月3日閲覧)
[16] 相馬市.抗体価検査、2021年 https://www.city.soma.fukushima.jp/shinososhiki/somuka/medical/10823.html (2021年12月3日閲覧)
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